Fysisk träning som riktad terapi för idiopatisk inflammatorisk myopati

Avhandlingens huvudsyfte var att testa om uthållighetsträning kan bidra till gynnsamma muskel- och systemiska anpassningar samt till klinisk förbättring hos patienter med etablerad inflammatorisk muskelsjukdom.

Inflammatoriska myopatier, myosit, delas in  polymyosit (PM), dermatomyosit (DM) och inklusionskroppsmyosit (IBM). I avhandlingens studier deltog endast patienter med PM och DM eftersom IBM i flera avseenden skiljer sig från PM och DM.

Symtomen vid PM är muskelsvaghet, nedsatt muskulär uthållighet, muskelsmärta, generell trötthet och sjukdomskänsla. Den drabbade får svårt att till exempel gå i trappor, resa sig från en stol eller arbeta med armarna över huvudet. Även lungor och leder kan påverkas. Förutom symtomen som förekommer vid PM kännetecknas DM av hudförändringar.

Behandlingen består förutom träning av kortison och immundämpande läkemedel. Trots rekommenderad läkemedelsbehandling upplever en majoritet av patienterna kvarstående nedsatt aerob kapacitet (syreupptagningsförmåga i skelettmuskel) dålig hälsa.

Nytta för personer med myosit

Avhandlingens studier var främst ämnade att testa om den kvarstående nedsatta muskelfunktionen och dåliga hälsan var en konsekvens av nedsatt aerob kapacitet (syreupptagningsförmåga i skelettmuskel) och om uthållighetsträning kan bidra till gynnsamma muskel- och systemiska anpassningar samt till klinisk förbättring hos patienter med etablerad myosit.
I den första delstudien utvärderades också frågeformuläret MacMaster Toronto Arthritis Patient Preference Disability Questionnaire (MACTAR) som används för att identifiera de sjukdomskonsekvenser som är viktigast för den individuella patienten att förbättra (patientpreferens). MACTAR visade tillförlitliga mätegenskaper och användes därefter i delstudie 2.

Träningsprogrammet

Den andra, tredje och fjärde studien utgick från ett träningsprogram som bestod av en timmes uthållighetsträning tre gånger i veckan under 12 veckor. Träningen var sjukgymnastledd på klinik två gånger i veckan och en gång i veckan tränade patienten enligt programmet hemma. Patienterna i träningsgruppen cyklade med en belastning som krävde 70 procent av individens maximala syreupptagningsförmåga (VO2 max), med tidsmålet att cykla i 30 minuter. Cyklingen följdes av 20 minuters träning av knästräckarmusklerna i sittande (knäextension) med en belastning motsvarande 30-40 procent av deras maximala styrka.
Kontrollgruppen instruerades till att inte ändra sin motions- eller fysiska aktivitetsnivå. Alla patienter registrerade träning och fysisk aktivitet i en träningsdagbok. Träningsdagböckerna samlades in och all träningsutrustning lämnades tillbaka efter 12 veckor. Träningsgruppen fick inte några ytterligare instruktioner avseende fysisk träning efter 12 veckors träning. Alla patienter i kontrollgruppen erbjöds uthållighetsträning enligt programmet efter de 12 veckorna (endast två patienter antog erbjudandet och började med träningen).

Förbättrad hälsa

Tjugoen patienter ingick i den andra delstudien där de antingen delades in i tränings- eller kontrollgrupp. Syftet var att utvärdera vilka effekter ett 12-veckors konditionsträningsprogram har på patienternas hälsa, individuella sjukdomskonsekvenser som är viktigast att förbättra (patientpreferens), förmåga att utföra dagliga aktiviteter, muskelstyrka, VO2 max och sjukdomsaktivitet.
Hos träningsgruppen förbättrades flera hälsofaktorer såsom fysisk funktion och vitalitet, allmän- och mental hälsa jämfört med den icke-tränade kontrollgruppen där dessa värden var oförändrade. Träningsgruppen förbättrades även något i patientpreferens och i förmåga att utföra dagliga aktiviteter efter träningsperioden.
Tidigare studier visar att låg syreupptagningsförmåga är kopplat till dålig hälsa samt att personer med PM/DM har lägre VO2 max än friska kontrollpersoner. Efter 12 veckors träning förbättrades syreupptagningsförmågan i träningsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Det fanns också en stark relation mellan patienternas hälsa och VO2 max. Ett förbättrat hälsotillstånd kan vara en direkt följd av förbättrat syreupptag hos patienterna, samt att låg VO2 max kan bidra till den kvarstående dåliga hälsan som patienter med etablerad PM/DM upplever.

Minskad sjukdomsaktivitet

Muskelstyrkan förbättrades hos åtta av de elva patienterna i träningsgruppen, vilket mättes när de utförde knäextension. Dessa samt ytterligare två patienter hade även ökad VO2 max vilket visar att effekten av uthållighetsträning omfattar både systemiska kardiovaskulära- och muskulära anpassningar. Uthållighetsträning förbättrar muskelfunktionen och har också potential att öka muskelstyrkan hos patienter med etablerad PM/DM.
Sjukdomsaktiviteten minskade hos sju patienter utav elva i träningsgruppen till skillnad mot ingen patient i kontrollgruppen. Det kan bero på att uthållighetsträningen har antiinflammatoriska effekter både direkt i muskeln och genom en gynnsam förändring i mängden cirkulerande cytokiner.
Efter ett år var träningsgruppen fortfarande starkare i knästräckarmusklerna jämfört med innan träningen påbörjades. Alla andra parametrar var tillbaka till utgångsläget, vilket antyder att patienterna misslyckades med att behålla träningsrutinen efter 12-veckorsprogrammet.

Begränsande faktorer

I den tredje delstudien jämfördes dels 23 patienter med 12 friska kontrollpersoner, dels en träningsgrupp på nio patienter med en icketränad kontrollgrupp på sju patienter. Syftet var att 1) utvärdera om patienter med etablerad PM/DM har nedsatt fysisk prestationsförmåga (uthållighet) beroende på muskelsvaghet och nedsatt aerob kapacitet i skelettmuskulaturen jämfört med friska kontroller och 2) avgöra om uthållighetsträning kan förbättra fysiska prestationsförmågan genom ökad aerob kapacitet hos patienter.
Resultaten visade att den begränsande fysiska faktorn är låg aerob kapacitet snarare än oförmåga att aktivera musklerna. Aerob kapacitet är förmågan att tillgodose arbetande musklerna med energi under tillförsel av syre och är en förutsättning för utförande av långvarigt muskelarbete som exempelvis uthållighetsträning. Den aeroba kapaciteten påverkas både av den centrala syreupptagningsförmågan (VO2 max) och den lokala kapaciteten i musklerna där mitokondrie- (muskelcellernas kraftverk) och kapillär(kärl)funktion har störst betydelse.
Den begränsade muskelfunktionen kan också bero på muskelsvaghet som är ett tydligt sjukdomssymtom. Övningar som att gå uppför en trappa och att resa sig upp från golvet är till exempel svåra att genomföra för myositpatienter.
Studien visade också att träning en gång eller mindre i veckan är otillräckligt för att upprätthålla eller för att se förändringar i fysisk prestation samt aerob kapacitet hos de här patienterna.

Förbättrad muskulär uthållighet

Tolv veckors uthållighetsträning ökade kapillärtätheten och förbättrade mitokondriefunktionen i musklerna, vilket kan ha bidragit till den markant förbättrade muskulära uthålligheten. Patienterna i träningsgruppen kunde cykla dubbelt så länge i ett cykeltest (där de ombads att cykla till utmattning). Även en sänkning av mjölksyranivåer i musklerna efter cykling till utmattning visades efter 12 veckors träning, vilket också bekräftar en ökad aerob kapacitet i muskulaturen. Uthållighetsträning kan förbättra den fysiska prestationsförmågan genom ökad aerob kapacitet i musklerna hos patienter med etablerad PM/DM.

Potentiella mekanismer

Syftet med den fjärde delstudien var att undersöka uthållighetsträningens potentiella mekanismer bakom de kliniska förbättringarna och de positiva anpassningarna i muskulaturen.
De kliniska förbättringarna i träningsgruppen tyder på molekylära anpassningar i musklerna. Resultaten tyder på att uthållighetsträning trycker ner nedbrytningsprocesser i musklerna och istället aktiverar program för muskeluppbyggnad parallellt med att sjukdomsaktiverande processer trycks ner.

Slutsats

Tolv veckor uthållighetsträning, i kombination med immundämpande behandling, förbättrar muskelprestation och hälsa samt minskar den kliniska sjukdomsaktiviteten hos patienter med etablerad PM/DM. Kapillärtäthet och mitokondriell kapacitet i musklerna kan bidra till en markant förbättring i muskelprestanda genom ökad aerob kapacitet. Förbättrad syreupptagningsförmåga bidrar sannolikt till förbättrad hälsa och minskad klinisk sjukdomsaktivitet.
Tolv veckors uthållighetsträning har långsiktig gynnsam effekt på muskelstyrka. En mer upprätthållen fysiskt aktiv livsstil, inklusive uthållighetsträning, verkar nödvändigt för att bevara hälsan hos dessa patienter.
Nedsatt muskelprestanda hos patienter med etablerad PM/DM kan bero på låg aerob kapacitet i muskulaturen. Låg mitokondriell kapacitet och låg kapillärtäthet i musklerna är möjliga mekanismer som bidrar till kvarstående nedsatt muskelprestanda. Andra mekanismer, som muskelsvaghet, kan också bidra till kvarstående nedsatt muskelprestanda hos patienterna.
Författarna rekommenderar konditionsträning, tre gånger i veckan, 60 minuter åt gången. Patienterna bör börja på en låg nivå och successivt öka till ungefär 70 procent av VO2 max. Före påbörjad träning bör ett maximalt syreupptagningstest med samtidig hjärtstatusmätning utföras av säkerhetsskäl och för att ta reda på optimal belastning. För att introducera och upprätthålla en fysiskt aktiv livsstil krävs råd och stöd från sjukgymnast.

Mer information

Titel: Physical exercise as a targeted therapy in idiopathic inflammatory myopathies.
Författare: Li Alemo Munters, Karolinska Institutet, Stockholm.

Efter disputationen arbetar Li som specialistsjukgymnast på Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Hon fortsätter med sin forskning på deltid.

På diagnossidorna kan du läsa mer om myosit.
Länk till avhandlingen (på engelska)

Relaterade artiklar

Visa fler